31 marzo, 2017

Insulina: ¿Útil o perjudicial? 

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Dr. Jay H. Shubrook: 
Hola. Soy el Dr. Jay Shubrook, médico familiar y diabetólogo, profesor en la Universidad Touro, en California. Me acompaña Jim LaSalle, DO, médico familiar y experto en diabetes. Hablaremos sobre la tolerabilidad de la insulina y su relación con las enfermedades sistémicas.

La insulina es una hormona y tiene múltiples efectos, no sólo sobre la glucosa. ¿Podría hablarnos acerca de los efectos de la insulina y qué se debería considerar al tratar la diabetes?

Dr. James LaSalle: Reavens[1] informó sobre otros efectos de la insulina en 1988, cuando habló sobre la resistencia a la insulina. Steve Haffner, del Estudio del Corazón de San Antonio,[2] nos dijo que la resistencia a la insulina tiene diversos efectos que pueden incluir problemas cardiovasculares.

La resistencia a la insulina tiene consecuencias. Se define como el fracaso de la insulina para funcionar bilógicamente a concentraciones habituales. Éstas son las palabras clave: “a concentraciones habituales.”

El efecto metabólico de la resistencia a la insulina es la hiperinsulinemia, que se acompaña de aumentos de la presión arterial sistólica y la frecuencia cardiaca, así como cambios en los lípidos, entre ellos, incremento de los triglicéridos, bajas concentraciones de lipoproteínas de alta densidad, y lipoproteínas pequeñas y densas de baja densidad. Éstas son partículas muy aterógenas. Además, la hiperinsulinemia cambia la proliferación de músculo liso y produce aumento de peso, obesidad central, inflamación, adiposidad visceral, y todo lo que acompaña a estos cambios.

Así que, en consecuencia, la pregunta en cuestión fue: si administra insulina exógena a personas que ya tienen hiperinsulinemia, ¿realmente está haciendo algo para ayudarlas, o está agravando su proceso patológico?

Insulina y enfermedad cardiovascular

Dr. Shubrook: Cuando hablo con mis pacientes, me preguntan: “¿Es inocua la insulina? ¿Tendré problemas con el corazón si recibo insulina?”. ¿Cómo aborda los efectos cardiovasculares de la insulina? ¿Es inocua su administración? ¿Qué les dice a sus pacientes?

Dr. LaSalle: La tolerabilidad de la insulina fue controversial hace algunos años. Después surgió el estudio ORIGIN,[3] en el cual se analizó la administración de insulina a pacientes prediabéticos, a personas con diabetes en etapa temprana, y a diabéticos con enfermedad cardiovascular. La interrogante era si la insulina iba a perjudicarlos. Este estudio fue concebido para dar respuesta a la pregunta que nos hacen los pacientes.

El estudio duró cerca de 6 años, y un estudio de seguimiento (el estudio ORIGINALE[4]) continuó durante otros 2,2 años. Después de aproximadamente 8 o 9 años de tratamiento con insulina, la buena noticia fue que la insulina exógena en pacientes con resistencia a la insulina no tuvo efectos negativos. No incrementó la enfermedad cardiovascular ni la disminuyó.

Dr. Shubrook: Sabemos que el mejor control de la glucosa reduce las complicaciones microvasculares y, al menos en estudios epidemiológicos a largo plazo, parece disminuir las complicaciones macrovasculares. Es importante recordar que necesitamos tratar la diabetes.

Dr. LaSalle: Definitivamente. La diabetes sigue siendo lo que estamos tratando. Los beneficios adicionales de la insulina únicamente son “la cereza del pastel”.

Cáncer, diabetes e insulina

Dr. LaSalle: A medida que tenemos éxito en el tratamiento de los problemas cardiovasculares y la diabetes disminuyen las tasas de mortalidad. Todo está mejorando. La consecuencia imprevista es que los pacientes con diabetes mueren tanto por enfermedades cardiovasculares como por cáncer. Cuanto más avanzamos en el tratamiento de la enfermedad cardiovascular, tanto peores son las perspectivas para el cáncer más adelante, ya que las personas viven más tiempo, pero después están expuestas a factores que producen cáncer en diabéticos.

Dr. Shubrook: El cáncer es un tema relevante en cuanto a su relación con la diabetes. La diabetes de tipo 2 aumenta el riesgo de muchos tipos de cáncer. ¿Qué hay sobre la insulina? Por algún tiempo se discutía el hecho de que la insulina podría afectar a los factores de crecimiento, y con ello aumentar el riesgo de cáncer. ¿Qué les dice a sus pacientes?

Dr. LaSalle: En la evolución de las insulinas, cuando comenzamos a modular la molécula de insulina humana empezamos a añadir cadenas laterales a la cadena B de la molécula de insulina. A los científicos les preocupaba que esta modificación, aunque tenía efectos positivos sobre la reducción de la glucosa, pudiera incrementar la afinidad de la molécula por los sitios de factor de crecimiento insulínico (IGF) y ocasionar proliferación celular y, potencialmente, mitogénesis. También les preocupaba disminuir la apoptosis. A diferencia de causar carcinogénesis de novo, si una persona ya tenía células tumorales, estos análogos de insulina podrían hacer que dichas células tumorales crecieran. Había inquietud en torno a esto.

Kurtzhals y sus colaboradores [3]descubrieron que la insulina glargina tiene afinidad por el receptor IGF-1 seis veces mayor, y esto fue causa de gran inquietud. Los médicos comenzaron a preocuparse mucho por administrar este tipo de insulina a pacientes durante un periodo prolongado, pues ignoraban si produciría algún tipo de cáncer.

El estudio ORGIN, que aleatorizó a más de 12.500 pacientes durante un periodo de 6-9 años, no reveló ningún dato de aumento de cáncer.[5] Esto fue significativo, ya que se realizaron estudios en Europa sobre la glargina como causa de cáncer. Nos tranquilizó al prescribir estas nuevas insulinas.

Dr. Shubrook: En resumen, realmente podemos utilizar la insulina con eficacia en la diabetes, y existe buena evidencia de que podemos mejorar en cuanto a las complicaciones relacionadas con la diabetes. Las personas con diabetes tienen más riesgo de presentar enfermedad cardiovascular y cáncer. A medida que mejoremos el tratamiento de la enfermedad, los pacientes serán más susceptibles a los problemas que todos afrontamos.

Dr. LaSalle: Es importante señalar que estudios observacionales de pacientes que reciben insulina a dosis altas durante 15 años o más, revelaron que aumentaba su riesgo de cáncer de mama, útero, vejiga y piel. Los médicos que tratan a pacientes con insulina a dosis altas deben estar atentos a esta situación. Para la insulina a dosis bajas o moderadas, no considero que exista algún riesgo.

Dr. Shubrook: ¿Cómo define la “insulina a dosis altas”?

Dr. LaSalle: Es 1 U/kg/día. Si un paciente sobrepasa esta dosis de insulina, entonces debería evaluarse con la atención necesaria algún tipo de cáncer, sobre todo si el tratamiento es a largo plazo. Para el tratamiento a corto plazo (por ejemplo, el paciente se está sometiendo a un tratamiento quirúrgico y necesita insulina a dosis altas durante un periodo breve), no es un inconveniente. Sin embargo, constituye un gran problema en pacientes que reciben 100 a 150 unidades al día a largo plazo.

Dr. Shubrook: La insulina es una medicación potente. No tiene ningún efecto de techo, pero cabe la posibilidad de que disminuya su utilidad con dosis muy altas, sobre todo en personas que son muy resistentes a la insulina. Con tantas clases de medicamentos disponibles actualmente, cabe esperar que se desarrollarán múltiples estrategias, además de la insulina sola, para lograr el control de la glucemia, por lo menos en la diabetes de tipo 2.

Dr. LaSalle: Correcto. Necesitamos un efecto multimodal con la diabetes en 2017 y en lo sucesivo. Conocemos los mecanismos de acción. Debemos tratar los defectos centrales, no sólo la insuficiencia pura de la célula beta.

También queremos reducir la enfermedad cardiovascular. Ahora contamos con un par de fármacos que disminuyen la enfermedad cardiovascular en la diabetes, según se ha demostrado. Sobre este relevante tema se hablará este año y en lo futuro, pues es la primera vez que con determinados medicamentos hemos podido modificar la evolución de la diabetes.

Dr. Shubrook: Gracias por compartir conceptos tan importantes en torno a un tema difícil.

Referencia: Medscape

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Doctor Carlos Grekin
Nutrición y Diabetes

 


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