Boston Newsletter
Dr. Carlos Grekin Garfunkel
Especialidad en Nutrición y Diabetes
Ex jefe Servicio Nutrición y Diabetes Hospital Militar
Coordinador Nutrición y Diabetes Clínica Tabancura
Socio Fundador y ex director de la asociación chilena de Nutrición clínica y de la FELAMPE
Profesor asociado Universidad de los Andes y Valparaiso
Desnutrición intrahospitalaria una responsabilidad no resuelto al alta
La desnutrición intrahospitalaria ( 7-75% ) y extrahospitalaria son problemas frecuentemente subdiagnosticados cuya prevalencia real es desconocida o subestimada y raramente consignada al ingreso o egreso hospitalario y con escaso seguimiento en el ambulatorio.
Es dependiente del tipo de población intrahospitalaria y mas frecuente en ancianos y pacientes con enfermedades crónica-degenerativas, neurológicas y oncológicas, sin diferencias por localización geográfica ni desarrollo económico país conforme a lo publicado en distintas series.
Su diagnostico precoz y proactivo tanto en paciente en riesgo como comprometido permitirá definir una terapia nutricional personalizada que permita la posibilidad de modificar el pronostico y evolución clínica al prevenir o tratar precozmente complicaciones dependientes del factor nutricional.
En la literatura existen numerosos antecedentes que avalan el impacto en la evolución que tiene el no hacer el diagnostico nutricional ni una intervención adecuada y personalizada y como este hecho contribuye, sin duda, al incremento de la morbilidad y mortalidad , a prolongar los días de hospitalización aumentando la demanda de recursos humanos y materiales incrementando los costos de la atención del paciente publico y privado.
En consecuencia: la evaluación nutricional para identificar al paciente comprometido o en riesgo de comprometerse nutricionalmente, la categorización del tipo de desnutrición, (ayuno o vinculada a procesos inflamatorios agudos o crónicos ), la estimación de sus requerimientos como el bien definir la vía de apoyo nutricional son exigencias indispensables y permanentes para alcanzar y mantener los objetivos nutricionales propuestos.
Al diagnosticarse, habitualmente no se ajustan los aportes calóricos y proteicos al objetivo nutricional y tampoco se controla con acuciosidad si la ingesta o aportes diarios cubren o no los requerimientos reales para alcanzar estos objetivos.
Todo lo anterior permite hasta el día de hoy que pacientes en riesgo nutricional se comprometan, o que comprometidos nutricionalmente se agraven.
Los días promedio normal de hospitalización no permiten aunque se optimice la acción nutricional el alcanzar los objetivos de recuperación nutricional intrahospitalariamente por lo que esto se debería materializar habitualmente en el ambulatorio.
Esta realidad hace necesario el tener una conducta mas proactiva en relación al diagnostico nutricional e intervención durante la hospitalización y al alta, como en el seguimiento en el ambulatorio para alcanzar y mantener los objetivos propuestos.
En el intrahospitalario, racionalizando y optimizando los recursos institucionales y en el ambulatorio, controlando, adecuando y asegurando que los productos prescritos para cubrir los requerimientos individuales de cada paciente tengan una relación costo/seguridad, costo/eficiencia y costo beneficio adecuado, considerando las patologías de base, la situación funcional orgánica, evolución, el estrato socioeconómico y sociocultural del paciente.
Estos conceptos obligan a que los profesionales del área responsables del diagnostico, intervención y seguimiento de pacientes en riesgo o comprometidos nutricionalmente tengan que incorporar en su quehacer no solo conceptos académicos sino que también fármaco-económicos para bien tomar decisiones en cuanto a que productos prescribir para el apoyo nutricional oral o enteral del paciente en el ambulatorio.
En el intrahospitalario el contar con formulas liquidas para apoyo enteral probablemente es ideal al permitir el racionalizar recursos humanos, infraestructura y disminuir riesgos de contaminación e infección, pero traspasar el costo directo de estas presentaciones liquidas al paciente en el ambulatorio no pareciera ético y desde la perspectiva costo/ seguridad, costo/eficiencia, costo/beneficio es significativamente mas caro y no mas eficiente.
Aceptando esta propuesta conceptual las formulas nutricionales en polvo para uso oral o enteral adecuadamente formuladas adquieren para prescripción en el ambulatorio un rol fundamental por ser de menor costo e igual en calidad, eficiencia y seguridad que las formulas liquidas.
La publicidad juega un rol fundamental en la venta de productos pero esto no debiera reflejarse en la prescripción ética al paciente.
La prescripción debe considerar en la formula a administrar lo cualitativo, lo cuantitativo y costo entre otras variables.
En lo cualitativo ojala el producto contenga proteínas de origen animal en un 100% evitando en lo posible soya y proteínas trans. Grasa de la mejor calidad de cadena corta, mediana y larga. Omega 3 y ácidos grasos esenciales en proporciones adecuadas además de un nivel bajo de grasas Saturadas y alto de grasas Monoinsaturadas.
Hidratos de Carbono ojala con un mínimo de fructuosa y sin azúcar idealmente por su relación recién demostrada con riesgo cardiovascular y caries.
La presencia de fibra sea soluble o insoluble no es recomendable para todo paciente por lo que debiera administrarse cuando sea necesario, evitando de esta forma predisponer a diarreas o distensión abdominal que pudieran incomodar al paciente.
Un sabor suave que mejore la tolerancia del paciente por el producto es fundamental para lograr adhesión a la prescripción si esta se usa como suplemento oral.
En lo cuantitativo debe cumplir con los requerimientos mínimos sugeridos por la FAO u Organización Mundial de Salud teniendo presente que ninguna formula de mercado cubre los requerimientos individuales por lo que cualesquier requerimiento extra de un paciente debe ser suplementado en la cantidad y por la vía que corresponda.
La proporcionalidad entre los distintos macronutrientes puede variar según criterio y orientación terapéutica de la formula enteral ( para pacientes diabéticos, respiratorios, renales, etc ) pero dentro de los niveles máximo y mínimo aceptados internacionalmente : H de C 50-60%, Proteínas 15-20%. y
Lípidos entre un 25-35% pudiendo llegar hasta el 50% ocasionalmente.
En relación al costo claramente debe comparar entre los diferentes productos el valor de la caloría y gramo de proteína a aportar como el costo de los insumos necesarios para su administración.
CONCLUSION
La desnutrición intrahospitalaria subdiagnosticada o en forma ineficiente tratada representa un impacto negativo sobre el costo, evolución y pronostico del paciente incrementando su riesgo independientemente del riesgo propio de su enfermedad de base.
El subdiagnosticar o el no recuperarlo nutricionalmente durante su hospitalización traspasa al paciente o entorno familiar en el ambulatorio el riesgo y los costos para tratar, alcanzar y mantener los objetivos nutricionales.
Es fundamental entonces tener una actitud proactiva al momento del egreso hospitalario en relación al diagnostico nutricional y al objetivo nutricional propuesto asegurando una prescripción que permita cubrir los requerimientos para alcanzar y sostener este objetivo.
De requerirse formulas especiales para suplementar oralmente o apoyar exclusivamente por vía enteral a un paciente es una obligación ética y moral el utilizar formulaciones cualitativa y cuantitativamente equilibradas y bien formuladas con una relación costo/beneficio, costo/eficiencia y costo/seguridad adecuadas donde las formulas en polvo juegan un rol fundamental en el ambulatorio por ser eficientes y seguras y sin duda caloría a caloría y gramo de proteína a gramo de proteína significativamente mas baratas.
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