13 Noviembre, 2017

¿Cómo manejar las mialgias por estatinas en deportistas?

BUENOS AIRES, ARG. En cualquier individuo que realiza una actividad física intensa, los dolores musculares suelen ser consecuencia natural del esfuerzo, pero ¿qué sucede cuando el paciente está bajo tratamiento con estatinas?[1]

Esta interrogante fue objeto de una discusión durante el 43° Congreso Argentino de Cardiología, celebrado del 19 al 21 de octubre en Buenos Aires, Argentina, y puso en evidencia la dimensión “artesanal” que sigue teniendo la práctica médica ante la ausencia de guías claras.

Cuando el paciente está bajo tratamiento con estatinas para prevención primaria cardiovascular el médico debe de considerar los siguientes puntos: ¿Las mialgias podrían tener vinculación con el consumo del fármaco? ¿Es un efecto real o el fruto de la sugestión (efecto nocebo)? ¿Es una manifestación preocupante de daño muscular? Si hubiera que interrumpir algo, ¿se prioriza la medicación o el ejercicio? ¿Existe alguna estrategia para sostener el tratamiento con estatinas en el tiempo sin que aparezcan los síntomas musculares?

Dr. Alejandro Di Cio

Uno de los expositores, el Dr. Alejandro Di Cio, cardiólogo del Hospital Pirovano de Buenos Aires, enfatizó que las evidencias muestran que las estatinas tienen un efecto aditivo al del ejercicio en términos de la prevención cardiovascular.

 Un estudio de cohorte prospectivo, con más de 10.000 pacientes con dislipidemia seguidos durante una media de 10 años, mostró que las estatinas producen un descenso de la mortalidad que es mayor a medida que mejora la clase funcional o fitness.[2] “El ejercicio baja la mortalidad un 50%, y las estatinas le agregan un 20% a esa cifra”, dijo el Dr. Di Cio a Medscape en Español.

Sin embargo, también está comprobado que la actividad física intensa es un factor de riesgo para la aparición del efecto colateral más frecuente, mialgias y otros síntomas musculares.[3] En la literatura se refiere a esta sintomatología mediante un acrónimo (en inglés) que los define: SAMS o “síntomas musculares asociados a las estatinas”.

De todos modos, según el Dr. Di Cio, su incidencia es menor a la que se suele pensar. Aunque algunos estudios observacionales han sugerido que esta complicación se reporta en el 30% de los pacientes, el ensayo clínico STOMP(el trabajo publicado de mejor calidad metodológica), que distribuyó de manera aleatoria a 440 pacientes para recibir 80 mg de atorvastatina frente a placebo durante seis meses, probó que la incidencia real de síntomas musculares en el grupo de intervención fue del 9,4% y de 4,6% en el grupo control (p = 0,05).[4] “Así que la incidencia real de dolores musculares atribuibles a las estatinas es del 5%”, resumió.

La intensidad del ejercicio y el tipo de estatina usada también parece jugar un papel, aun cuando no hay estudios prospectivos “cabeza a cabeza” que permitan establecer una comparación más confiable. Un estudio retrospectivo del año 2005, que evaluó de manera retrospectiva a 7.924 pacientes tratados con estatinas en altas dosis, reveló que el 10,5% reportó mialgias y otros síntomas musculares, como calambres y debilidad. Pero la tasa fue mayor entre quienes practicaban deporte de manera competitiva respecto a quienes lo hacían por placer: 14,7% frente a 10,8%.[5] El mismo estudio señaló que fluvastatina y (en menor medida) atorvastatina producen menos incidencia de síntomas musculares asociados a las estatinas que simvastatina.

Una explicación de los síntomas musculares asociados a las estatinas exacerbados por el ejercicio podría radicar en el impacto deletéreo directo de la droga sobre el músculo, mediado sobre todo por el descenso de ubiquinona (Q10) y la disfunción mitocondrial que se derivan del bloqueo de la HMG-CoA reductasa.[6]

El Dr. Di Cio puntualizó que los estudios sugieren que el consumo de estatinas aumenta la susceptibilidad al daño muscular (medido por el aumento de la enzima creatina-quinasa [CPK]) inducido por el ejercicio intenso. Y el efecto parece ser mayor en las personas de más edad, según informó un estudio del año 2012 realizado en 80 participantes de la maratón de Boston.[7]

Si el paciente presenta algún síntoma, en 9 de cada 10 veces vamos a hacer que la tolere cambiando la estatina.

Por otro lado, pese a algunos reportes iniciales, los mejores estudios desestiman que exista una relación entre la ingestión de estatinas y las lesiones del tendón[8] o la disminución de la fuerza y el rendimiento muscular.[4] Una reciente revisión de 32 artículos en el Journal of Lipidology concluyó que “las estatinas podrían incrementar la incidencia de aflicciones musculares relacionadas con el ejercicio y, en algunos estudios, suben el incremento de los niveles de enzimas musculares inducidos por el ejercicio, pero las estatinas no reducen de manera consistente la fuerza muscular, la resistencia, el rendimiento global del ejercicio o la actividad física”.[9]

En cualquier caso, el Dr. Di Cio se mostró optimista respecto de la posibilidad real de conciliar la terapia con estatinas y el ejercicio en la vida real y propuso dimensionar de manera correcta la eventualidad de esa complicación. “Nueve de cada 10 pacientes no van a tener síntomas musculares. Y si el paciente presenta algún síntoma, en 9 de cada 10 veces vamos a hacer que la tolere cambiando la estatina”, aseguró en diálogo con Medscape en Español.

Un plan de acción: Diagnóstico, estratificación y corrección

Aunque existen algunos marcadores genéticos que permitirían predecir la mayor propensión a desarrollar síntomas musculares asociados a las estatinas,[10] “no son aplicables en nuestro medio”, sostuvo el Dr. Di Cio. En cambio, recomendó prestar atención a lo que serían algunos factores predisponentes, como la edad avanzada y el género femenino. También recomendo tener en cuenta la característica de los síntomas que tienen más probabilidad de estar relacionados con la ingesta de las estatinas, “por ejemplo, típicamente, empiezan entre el primer y segundo mes de iniciada la terapia”, aseguró.

Dado que los pacientes son más proclives a volverse perceptivos a los dolores de fondo y las mialgias por el efecto nocebo, se ha sugerido que una medida “preventiva” podría ser eludir comunicaciones que creen expectativas negativas en torno a las estatinas destacando los beneficios del tratamiento.

“Hay que diferenciar entre la prensa de la estatina y los efectos reales. Muchos que toman estatinas ‘saben’ que van a tener dolores musculares o se le va a cortar el tendón de Aquiles porque lo leyeron en el diario o en internet”, advirtió en la sesión otro de los expositores, el Dr. Roberto Peidró, ex arquero profesional de fútbol, ex integrante del cuerpo médico de la Selección Argentina y actual presidente de la Fundación Cardiológica Argentina.

A modo de anécdota, el Dr. Peidró contó que un amigo de cerca de 60 años que corre, boxea y hace pesas, le atribuía los dolores a las estatinas y no al deporte. Sin embargo, al darle un placebo en lugar de otra estatina, las molestias persistieron.

“Hay que informar siempre a nuestros pacientes, porque es su derecho”, apuntó el Dr. Di Cio. “Pero les explicamos que con esta medicación hay un descenso de la morbimortalidad y que los beneficios superan a los riesgos. Que la mayoría de los casos de dolores musculares se deben a otras causas, como esfuerzos físicos, y no a la medicación. Que son muy infrecuentes. Y que, si ocurren, en nueve de cada diez ocasiones vamos a poder continuar el tratamiento con algún cambio”.

Dra. Graciela Molinero

Otra de las expositoras, la Dra. Graciela Molinero, integrante del Consejo de Epidemiología y Prevención Cardiovascular “Dr. Mario Ciruzzi” de la Sociedad Argentina de Cardiología, mostró en la sesión una puntuación clínica propuesta en el año de 2014 por un panel experto de la National Lipid Association (NLA), de Estados Unidos que ayudaría a clasificar el grado de probabilidad de que las mialgias o nuevos síntomas musculares que describe el paciente se vinculen a la ingestión de estatinas (Tabla 1).[11]

Tabla 1: Puntuación del índice clínico de mialgias relacionadas con estatinas

Patrón o distribución regional de los síntomas clínicos
Dolores simétricos en los flexores de la cadera o muslos
Dolores simétricos en las pantorrillas
Dolores simétricos proximales superiores
Dolores no específicos, asimétricos, intermitentes
3
2
2
1
Patrón temporal
Aparición de los síntomas antes de las 4 semanas
Aparición de los síntomas entre las 4 y 12 semanas
Aparición de los síntomas después de los 12 meses
3
2
1
Retirada del medicamento
Mejora con el retiro (dentro de las 2 semanas)
Mejora con el retiro (entre 2 y 4 semanas)
No mejora con el retiro (más de 4 semanas)
2
1
0
Reintroducción del medicamento
Los mismos síntomas reaparecen dentro de las 4 semanas
Los mismos síntomas reaparecen entre las 4 y las 12 semanas
3
1
Puntuación del índice clínico de mialgias relacionadas con estatinas
Probable
Posible
Improbable
9-11
7-8
Menos de 7
Fuente: Rosenson RS, y cols. J Clin Lipidol 2014.
Una vez que el paciente (deportista o no) bajo tratamiento con estatinas manifiesta síntomas, la recomendación es medir los niveles de CPK. “El extremo de lo peor son las enzimas elevadas 40 o 50 veces [respecto del límite superior de lo normal], eso es rabdomiólisis. Pero es extremadamente infrecuente”, dijo el Dr. Di Cio. En esos casos, la interrupción del tratamiento con estatinas es obligatoria.

Hay algoritmos que orientan la conducta médica en función del grado de aumento de los niveles de CPK y si los síntomas musculares asociados a las estatinas son o no tolerables.[12]

Pero la situación más frecuente, señaló el Dr. Di Cio, es aquella en que los dolores típicos no se acompañan de aumentos de CPK. Si los pacientes sostienen que no toleran esa molestia ¿qué hay que hacer en esos casos? En función de distintos trabajos y de la experiencia, los participantes de la sesión propusieron distintas estrategias con mayor o menor nivel de evidencia que podrían probarse:

  • Interrupción temporaria de las estatinas y cambio por otra. “Lo recomendable es suspender la estatina durante dos a cuatro semanas”, indicó el Dr. Di Cio a Medscape en Español. “Y si mejora sin la estatina, ver si se cambia por otro agente de la misma clase. Por ejemplo, atorvastatina en lugar de simvastatina. O fluvastatina, que parece tener la menor prevalencia de dolores musculares. Y si tampoco la tolera, una buena opción sería iniciar con estatinas de larga vida media, como rosuvastatina, en días alternos y a la dosis mínima aceptada”. Por lo general se reinicia el tratamiento con bajas dosis y después se escala. Si se pretende conservar la meta de colesterol LDL, una alternativa puede ser agregar ezetimibe de manera temporal.
  • Control de las interacciones farmacológicas. La Dra. Molinero advirtió que hay muchas drogas que interactúan con las estatinas y predisponen al desarrollo de miopatías, como los inhibidores de las proteasas, los bloqueantes de canales de calcio (sobre todo diltiazem y verapamilo), los antibióticos macrólidos, la amiodarona y los antipsicóticos (quetiapina y risperidona).[12] “Podemos pensar que la causa de los síntomas musculares asociados a las estatinas es la estatina que agregamos, y en realidad es la interferencia droga-droga. En lo posible, habría que tratar de quitar esa interacción”, sugirió la Dra. Molinero.
  • Suspensión de la estatina previa a una competencia o ejercicio intenso. Es, por ahora, una propuesta especulativa. “En pacientes que son atletas y tienen una maratón, una opción es suspender la estatina un tiempo antes y reiniciar el tratamiento después de la competencia. Si el paciente prefiere eso, hay que acompañar y respetar su decisión. Pero aún no sabemos cuánto tiempo antes. ¿Días? ¿Semanas? ¿Un mes?”, dijo el Dr. Di Cio.
  • Corrección de los niveles bajos de vitamina D. Distintos estudios retrospectivos sugieren que la hipovitaminosis D aumenta el riesgo de mialgias inducidas por estatinas. Pero (salvo unos pocos ensayos no controlados) todavía no está demostrado que la suplementación con vitamina D2 o D3 prevenga o alivie los síntomas. “Pero no cuesta nada y se puede dar [oralmente] durante tres meses”, expresó el Dr. Di Cio.
  • Suplementación con coenzima Q10. Podría tener sentido desde la lógica del mecanismo de acción de la miopatía por estatinas. “Pero hay bastante evidencia de que por ahora no mejorarían los síntomas”,[13] enfatizó el Dr. Di Cio.
  • Indicación de inhibidores de la PCSK9. Al igual que lomitapide y mipomersen, los inhibidores de la PCSK9 son agentes costosos que bajan el colesterol por un mecanismo distinto al de las estatinas. Pero la Dra. Molinero advirtió que, por ahora, esos agentes sólo se indican para prevención secundaria y no primaria.

¿Y qué hay respecto de la posibilidad de mantener la estatina, pero bajar la intensidad del ejercicio o incluso desalentarlo? Los expertos se mostraron reticentes a adoptar ese enfoque. Para el Dr. Di Cio, “lo primero es saber por qué el paciente tiene la estatina: no es lo mismo en prevención primaria que en secundaria o con dislipidemia heredo-familiar. En estos últimos casos, uno trata de mantener siempre la estatina. Pero en prevención primaria, ahí hay que discutirlo y es una decisión conjunta. Porque si bien la estatina proporcionalmente tiene el mismo beneficio, uno priorizaría la actividad física, que tiene beneficios impresionantes. Y en su dosis adecuada”.

Coincidió la Dra. Molinero. Renunciar a la posibilidad de aprovechar el ejercicio, uno de los pilares de la prevención cardiovascular, puede tener un costo. “Hay que negociar con el paciente. Es el quien elige el tipo de actividad que quiere hacer y uno no le puede limitar la vida”, dijo a Medscape en Español.

El Dr. Di Cio y la Dra. Molinero no declararon ningún conflicto de interés económico pertinente.

Fuente: MedScape.com

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